Gestion de cas au sein d’un programme de sensibilisation à
l’intention des aînés en Colombie-Britannique par Marnie Lamb
L’ergothérapeute
Angela Hardie est l’une des quatre gestionnaires de cas du Geriatric
Outreach Program offert sur la rive nord de Vancouver. Elle travaille au
sein d’une équipe dont la composition est très diversifiée, qui comprend
un pharmacien, une diététiste, une infirmière, une physiothérapeute, un
récréologue, un travailleur social et un gériatre (un médecin spécialisé
dans le traitement des personnes âgées). Le fait de pouvoir profiter des
ressources de tant d’autres professionnels de la santé rend cet emploi «
idéal pour un ergothérapeute », affirme Angela avec enthousiasme.
Le programme de sensibilisation à l’intention des
aînés est un service intensif d’évaluation et de traitement à court
terme pour les aînés en perte d’autonomie ayant des problèmes de santé
complexes. Ces personnes ont de la difficulté à vivre dans la communauté
ou elles ont reçu récemment leur congé de l’hôpital; elles comptent
parmi les personnes qui risquent d’être réadmises. Les clients sont
dirigés vers le programme de diverses façons; le client peut se
présenter directement au programme, mais il doit avoir l’autorisation de
son médecin de famille pour pouvoir participer.
Lorsqu’il s’agit de clients ayant des problèmes
fonctionnels, Angela ou la physiothérapeute de l’équipe agit à titre de
gestionnaire de cas. Bien qu’elle effectue les tâches habituelles de
l’ergothérapeute, comme l’évaluation de la sécurité du domicile et des
risques, Angela croit qu’à titre de gestionnaire de cas, elle doit «regarder
au-delà des limites traditionnelles de l’ergothérapie pour tenir compte
de tous les problèmes du client ».
Ainsi, le groupe fonctionne comme une équipe
fondée sur l’aide mutuelle dans le traitement des clients. Certains
clients sont inquiets à l’idée d’avoir à interagir avec tant de membres
de l’équipe et préfèrent travailler avec une seule personne; voilà
pourquoi le gestionnaire de cas est souvent appelé à réaliser des tâches
qui ne relèvent pas de sa spécialité. Par exemple, Angela peut cibler un
problème nutritionnel lors d’une évaluation des habiletés à préparer les
repas; elle consulte alors la diététiste. Dans le même ordre d’idées, si
le travailleur social qui est gestionnaire de cas pour un autre client a
besoin d’un dispositif pour aider le client à entendre la sonnette, il
demande l’avis d’Angela. Cependant, si un problème majeur survient dans
un domaine qui ne la concerne pas, Angela demande à d’autres membres de
l’équipe de visiter le client en question et de régler le problème.
Le but premier du programme est de garder les
clients à domicile. En évitant l’hospitalisation, de nombreux avantages
économiques et psychosociaux sont possibles. La réduction des
hospitalisations et des coûts en soins de santé vont de paire. Angela
croit que la plupart des clients «peuvent être plus autonomes dans leur
propre domicile», même les clients atteints de démence, qui représentent
une partie de sa clientèle.
Les clients atteints de démence posent un défi
particulier. Ayant une faible capacité d’introspection et des troubles
de mémoire, ils ne sont pas en mesure de comprendre leurs propres
besoins et insistent souvent pour dire que tout va bien; ils sont donc
parfois hésitants à accepter des services de soutien à domicile. Angela
remarque que le travail de l’équipe est particulièrement efficace dans
ce cas. Par exemple, un client atteint de démence oublie souvent de
prendre ses médicaments ou de manger. Angela évalue alors ses fonctions
cognitives et sa capacité de prendre ses médicaments et de préparer des
repas et des collations nutritifs. Le pharmacien et la nutritionniste
l’aident à simplifier la prise de médicaments et la préparation des
repas et tous les trois travaillent de concert afin d’encourager le
client à accepter de l’aide additionnelle à domicile, au besoin.
Lorsqu’ils sont combinés, ces trois différents types d’intervention
rehaussent la qualité de vie du client : lorsque le client prend ses
médicaments et suit une diète adéquate, il est possible que sa santé
générale, sa mobilité et sa capacité fonctionnelle s’améliorent. Le
programme compte parmi sa clientèle de nombreux clients se trouvant aux
premiers stades d’une démence, toutefois, les clients atteints d’une
démence avancée, d’une dépression sévère ou de troubles graves du
comportement sont aiguillés vers l’équipe de soins gériatriques en santé
mentale.
Angela admet que l’une des faiblesses du programme
est sa courte durée. En effet, le programme a été établi comme une
intervention à court terme, d’une durée moyenne de trois mois. Pour un
grand nombre d’aînés en perte d’autonomie, le programme peut permettre
de stabiliser leur état de santé et d’améliorer leur capacité
fonctionnelle; d’autres aînés ont cependant besoin d’une surveillance
plus étroite pour maintenir leur santé et leur autonomie dans la
communauté. Selon Angela, il y a un manque de ressources à long terme
pour les aînés ayant des problèmes médicaux complexes. L’équipe a
recommandé la création d’un poste de gestionnaire de cas dans un
programme à plus long terme, c’est-à-dire celui d’un coordonnateur de
suivi à long terme qui aurait moins de clients. Mais ce programme n’a
pas été financé. En attendant, Angela et les autres gestionnaires de cas
font de leur mieux pour garder les clients hors de l’hôpital, à leur
domicile.
Cet article a paru initialement dans
le numéro de septembre-octobre 2003 d’Actualités ergothérapiques.
La balise de la collaboration interdisciplinaire au Canada brille de tous ses feux du sud de l'Alberta, où il n'y a ni gratte-ciel, ni arbres, ni montagnes qui bloquent la vue. Taber est connue pour ses grands espaces, son excellent maïs et, maintenant, pour ses excellents soins de santé primaires. Il suffit de demander à ceux qui connaissent le coin et ils mentionnent d'emblée le projet de Taber.
>à
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