Pleins feux sur la collaboration

Gestion de cas au sein d’un programme de sensibilisation à l’intention des aînés en Colombie-Britannique
par Marnie Lamb

L’ergothérapeute Angela Hardie est l’une des quatre gestionnaires de cas du Geriatric Outreach Program offert sur la rive nord de Vancouver. Elle travaille au sein d’une équipe dont la composition est très diversifiée, qui comprend un pharmacien, une diététiste, une infirmière, une physiothérapeute, un récréologue, un travailleur social et un gériatre (un médecin spécialisé dans le traitement des personnes âgées). Le fait de pouvoir profiter des ressources de tant d’autres professionnels de la santé rend cet emploi « idéal pour un ergothérapeute », affirme Angela avec enthousiasme.

Le programme de sensibilisation à l’intention des aînés est un service intensif d’évaluation et de traitement à court terme pour les aînés en perte d’autonomie ayant des problèmes de santé complexes. Ces personnes ont de la difficulté à vivre dans la communauté ou elles ont reçu récemment leur congé de l’hôpital; elles comptent parmi les personnes qui risquent d’être réadmises. Les clients sont dirigés vers le programme de diverses façons; le client peut se présenter directement au programme, mais il doit avoir l’autorisation de son médecin de famille pour pouvoir participer.

Lorsqu’il s’agit de clients ayant des problèmes fonctionnels, Angela ou la physiothérapeute de l’équipe agit à titre de gestionnaire de cas. Bien qu’elle effectue les tâches habituelles de l’ergothérapeute, comme l’évaluation de la sécurité du domicile et des risques, Angela croit qu’à titre de gestionnaire de cas, elle doit «regarder au-delà des limites traditionnelles de l’ergothérapie pour tenir compte de tous les problèmes du client ».

Ainsi, le groupe fonctionne comme une équipe fondée sur l’aide mutuelle dans le traitement des clients. Certains clients sont inquiets à l’idée d’avoir à interagir avec tant de membres de l’équipe et préfèrent travailler avec une seule personne; voilà pourquoi le gestionnaire de cas est souvent appelé à réaliser des tâches qui ne relèvent pas de sa spécialité. Par exemple, Angela peut cibler un problème nutritionnel lors d’une évaluation des habiletés à préparer les repas; elle consulte alors la diététiste. Dans le même ordre d’idées, si le travailleur social qui est gestionnaire de cas pour un autre client a besoin d’un dispositif pour aider le client à entendre la sonnette, il demande l’avis d’Angela. Cependant, si un problème majeur survient dans un domaine qui ne la concerne pas, Angela demande à d’autres membres de l’équipe de visiter le client en question et de régler le problème.

Le but premier du programme est de garder les clients à domicile. En évitant l’hospitalisation, de nombreux avantages économiques et psychosociaux sont possibles. La réduction des hospitalisations et des coûts en soins de santé vont de paire. Angela croit que la plupart des clients «peuvent être plus autonomes dans leur propre domicile», même les clients atteints de démence, qui représentent une partie de sa clientèle.

Les clients atteints de démence posent un défi particulier. Ayant une faible capacité d’introspection et des troubles de mémoire, ils ne sont pas en mesure de comprendre leurs propres besoins et insistent souvent pour dire que tout va bien; ils sont donc parfois hésitants à accepter des services de soutien à domicile. Angela remarque que le travail de l’équipe est particulièrement efficace dans ce cas. Par exemple, un client atteint de démence oublie souvent de prendre ses médicaments ou de manger. Angela évalue alors ses fonctions cognitives et sa capacité de prendre ses médicaments et de préparer des repas et des collations nutritifs. Le pharmacien et la nutritionniste l’aident à simplifier la prise de médicaments et la préparation des repas et tous les trois travaillent de concert afin d’encourager le client à accepter de l’aide additionnelle à domicile, au besoin. Lorsqu’ils sont combinés, ces trois différents types d’intervention rehaussent la qualité de vie du client : lorsque le client prend ses médicaments et suit une diète adéquate, il est possible que sa santé générale, sa mobilité et sa capacité fonctionnelle s’améliorent. Le programme compte parmi sa clientèle de nombreux clients se trouvant aux premiers stades d’une démence, toutefois, les clients atteints d’une démence avancée, d’une dépression sévère ou de troubles graves du comportement sont aiguillés vers l’équipe de soins gériatriques en santé mentale.

Angela admet que l’une des faiblesses du programme est sa courte durée. En effet, le programme a été établi comme une intervention à court terme, d’une durée moyenne de trois mois. Pour un grand nombre d’aînés en perte d’autonomie, le programme peut permettre de stabiliser leur état de santé et d’améliorer leur capacité fonctionnelle; d’autres aînés ont cependant besoin d’une surveillance plus étroite pour maintenir leur santé et leur autonomie dans la communauté. Selon Angela, il y a un manque de ressources à long terme pour les aînés ayant des problèmes médicaux complexes. L’équipe a recommandé la création d’un poste de gestionnaire de cas dans un programme à plus long terme, c’est-à-dire celui d’un coordonnateur de suivi à long terme qui aurait moins de clients. Mais ce programme n’a pas été financé. En attendant, Angela et les autres gestionnaires de cas font de leur mieux pour garder les clients hors de l’hôpital, à leur domicile.

Cet article a paru initialement dans le numéro de septembre-octobre 2003 d’Actualités ergothérapiques.